Tout savoir sur la reconstruction mammaire partielle

De nombreuses femmes qui subissent une mastectomie (chirurgie visant à retirer un sein entier pour traiter ou prévenir le cancer du sein) ont la possibilité de faire reconstruire la forme du sein retiré.

Les femmes qui choisissent de faire reconstruire leurs seins ont plusieurs options sur la façon dont cela peut être fait. Les seins peuvent être reconstruits à l’aide d’implants (solution saline ou silicone). Ils peuvent également être reconstruits à l’aide de tissus autologues (c’est-à-dire de tissus provenant d’ailleurs dans le corps). Parfois, des implants mammaires et du tissu autologue sont utilisés pour reconstruire le sein.

La chirurgie pour reconstruire les seins peut être effectuée au moment de la mastectomie (appelée reconstruction immédiate) ou après la cicatrisation des incisions de la mastectomie et la fin du traitement du cancer du sein (appelée reconstruction différée) . Une reconstruction retardée peut survenir des mois voire des années après la mastectomie.

Dans une dernière étape de la reconstruction mammaire, un mamelon et une aréole peuvent être recréés sur le sein reconstruit, s’ils n’ont pas été conservés lors de la mastectomie.

Parfois, la chirurgie de reconstruction mammaire comprend une intervention chirurgicale sur l’autre sein, ou contralatéral, afin que les deux seins correspondent en taille et en forme.

Comment se déroule une reconstruction mammaire par implants ?

Les implants mammaires sont insérés sous la peau ou le muscle thoracique après la mastectomie. (La plupart des mastectomies sont réalisées à l’aide d’une technique appelée mastectomie épargnant la peau, dans laquelle une grande partie de la peau du sein est conservée pour être utilisée dans la reconstruction du sein.)

Les implants mammaires sont généralement placés dans le cadre d’une intervention en deux étapes.

• Dans un premier temps, le chirurgien place un appareil, appelé extenseur tissulaire, sous la peau qui reste après la mastectomie ou sous le muscle pectoral. L’expanseur est lentement rempli de solution saline lors des visites périodiques chez le médecin après la chirurgie.
• Dans la deuxième étape, une fois que le tissu thoracique s’est suffisamment détendu et guéri, l’expanseur est retiré et remplacé par un implant. Le tissu thoracique est généralement prêt pour l’implant 2 à 6 mois après la mastectomie.
• Dans certains cas, l’implant peut être placé dans le sein au cours de la même intervention chirurgicale que la mastectomie, c’est-à-dire qu’un extenseur de tissu n’est pas utilisé pour préparer l’implant.

Les chirurgiens utilisent de plus en plus un matériau appelé matrice dermique acellulaire comme une sorte d’échafaudage ou « écharpe » pour soutenir les extenseurs tissulaires et les implants. La matrice dermique acellulaire est une sorte de maille fabriquée à partir de peau humaine ou de porc donnée qui a été stérilisée et traitée pour éliminer toutes les cellules afin d’éliminer les risques de rejet et d’infection.

Comment se déroule une reconstruction mammaire par lambeaux grand dorsal ?

Dans la reconstruction tissulaire autologue, un morceau de tissu contenant de la peau, de la graisse, des vaisseaux sanguins et parfois des muscles est prélevé ailleurs dans le corps d’une femme et utilisé pour reconstruire le sein. Ce morceau de tissu s’appelle un lambeau.

Différents sites du corps peuvent fournir des lambeaux pour la reconstruction mammaire. Les lambeaux utilisés pour la reconstruction mammaire proviennent le plus souvent de l’abdomen ou du dos. Cependant, ils peuvent également être prélevés sur la cuisse ou les fesses.

Selon leur origine, les lambeaux peuvent être pédiculés ou libres.

Avec un lambeau pédiculé, le tissu et les vaisseaux sanguins attachés sont déplacés ensemble à travers le corps jusqu’à la région du sein. Étant donné que l’apport sanguin au tissu utilisé pour la reconstruction est laissé intact, les vaisseaux sanguins n’ont pas besoin d’être reconnectés une fois que le tissu est déplacé.

Avec des lambeaux libres, le tissu est coupé de son apport sanguin. Il doit être attaché à de nouveaux vaisseaux sanguins dans la région du sein, en utilisant une technique appelée microchirurgie. Cela donne au sein reconstruit un apport sanguin.

Les types de lambeaux grand dorsal comprennent :

• Lambeau DIEP : Le tissu provient de l’abdomen et ne contient que de la peau, des vaisseaux sanguins et de la graisse, sans le muscle sous-jacent. Ce type de lambeau est un lambeau libre.
• Lambeau Latissimus dorsi (LD) : Le tissu provient du milieu et du côté du dos. Ce type de lambeau est pédiculé lorsqu’il est utilisé pour la reconstruction mammaire. (Les lambeaux LD peuvent également être utilisés pour d’autres types de reconstruction.)
• Lambeau SIEA (également appelé lambeau SIEP) : le tissu provient de l’abdomen comme dans un lambeau DIEP, mais comprend un ensemble différent de vaisseaux sanguins. Il n’implique pas non plus de section du muscle abdominal et est un lambeau libre. Ce type de lambeau n’est pas une option pour de nombreuses femmes car les vaisseaux sanguins nécessaires ne sont pas adéquats ou n’existent pas.
• Lambeau TRAM : Le tissu provient du bas-ventre comme dans un lambeau DIEP mais comprend du muscle. Il peut être pédiculé ou libre.

Les lambeaux prélevés sur la cuisse ou les fesses sont utilisés chez les femmes qui ont déjà subi une chirurgie abdominale majeure ou qui n’ont pas assez de tissu abdominal pour reconstruire un sein. Ces types de volets sont des volets libres. Avec ces lambeaux, un implant est également souvent utilisé pour fournir un volume mammaire suffisant.

• Lambeau IGAP : Le tissu provient des fesses et ne contient que de la peau, des vaisseaux sanguins et de la graisse.
• Lambeau PAP : Tissu, sans muscle, qui provient de la face interne supérieure de la cuisse.
• Lambeau SGAP : Le tissu provient des fesses comme dans un lambeau IGAP, mais comprend un ensemble différent de vaisseaux sanguins et ne contient que de la peau, des vaisseaux sanguins et de la graisse.
• Lambeau TUG : Tissu, y compris le muscle, qui provient de la face interne supérieure de la cuisse.

Dans certains cas, un implant et un tissu autologue sont utilisés ensemble. Par exemple, du tissu autologue peut être utilisé pour recouvrir un implant lorsqu’il ne reste plus assez de peau et de muscle après la mastectomie pour permettre l’expansion et l’utilisation d’un implant.

Comment reconstruire le mamelon et l’aréole après un cancer des seins  ?

Une fois que la poitrine a guéri de la chirurgie de reconstruction et que la position du monticule mammaire sur la paroi thoracique a eu le temps de se stabiliser, un chirurgien peut reconstruire le mamelon et l’aréole. Habituellement, le nouveau mamelon est créé en coupant et en déplaçant de petits morceaux de peau du sein reconstruit vers le site du mamelon et en les façonnant en un nouveau mamelon. Quelques mois après la reconstruction du mamelon, le chirurgien peut recréer l’aréole.

Cela se fait généralement avec de l’encre de tatouage. Cependant, dans certains cas, des greffes de peau peuvent être prélevées dans l’aine ou l’abdomen et fixées au sein pour créer une aréole au moment de la reconstruction du mamelon.

Certaines femmes qui n’ont pas de reconstruction chirurgicale du mamelon peuvent envisager d’obtenir une image réaliste d’un mamelon créé sur le sein reconstruit par un tatoueur spécialisé dans le tatouage 3D du mamelon.

Une mastectomie qui préserve le mamelon et l’aréole de la femme, appelée mastectomie épargnant le mamelon, peut être une option pour certaines femmes, en fonction de la taille et de l’emplacement du cancer du sein et de la forme et de la taille des seins.

Types de cancer des seins et facteurs de choix de reconstruction

Un facteur qui peut influer sur le moment de la reconstruction mammaire est de savoir si une femme aura besoin d’une radiothérapie. La radiothérapie peut parfois causer des problèmes de cicatrisation ou des infections dans les seins reconstruits, de sorte que certaines femmes peuvent préférer retarder la reconstruction jusqu’à ce que la radiothérapie soit terminée.

Cependant, en raison des améliorations des techniques chirurgicales et de radiothérapie, la reconstruction immédiate avec un implant reste généralement une option pour les femmes qui auront besoin d’une radiothérapie.

La reconstruction mammaire par tissus autologues est généralement réservée après la radiothérapie, de sorte que les tissus du sein et de la paroi thoracique endommagés par les radiations peuvent être remplacés par des tissus sains provenant d’ailleurs dans le corps.

Un autre facteur est le type de cancer du sein. Les femmes atteintes d’un cancer du sein inflammatoire nécessitent généralement une ablation plus importante de la peau. Cela peut rendre la reconstruction immédiate plus difficile, il peut donc être recommandé de retarder la reconstruction jusqu’à la fin du traitement adjuvant.

Même si une femme est candidate à une reconstruction immédiate, elle peut choisir une reconstruction différée. Par exemple, certaines femmes préfèrent ne pas considérer le type de reconstruction à avoir avant d’avoir récupéré de leur mastectomie et du traitement adjuvant ultérieur. Les femmes qui retardent la reconstruction (ou qui choisissent de ne pas subir du tout l’intervention) peuvent utiliser des prothèses mammaires externes, ou prothèses mammaires, pour donner l’apparence des seins.

Comment choisir la meilleure technique de reconstruction mammaire ?

Plusieurs facteurs peuvent influencer le type de chirurgie reconstructrice qu’une femme choisit. Ceux-ci incluent la taille et la forme du sein qui est reconstruit, l’âge et la santé, ses antécédents d’interventions chirurgicales, les facteurs de risque chirurgicaux (par exemple, les antécédents de tabagisme et l’obésité), la disponibilité de tissus autologues et l’emplacement de la tumeur au sein. Les femmes qui ont déjà subi une chirurgie abdominale peuvent ne pas être candidates à une reconstruction par lambeau à base abdominale.

Chaque type de reconstruction comporte des facteurs auxquels une femme doit réfléchir avant de prendre une décision. Certaines des considérations les plus courantes sont énumérées ci-dessous.

Reconstruction mammaire avec implants

Chirurgie de reconstruction mammaire par implants et récupération

• Il doit rester suffisamment de peau et de muscle après la mastectomie pour recouvrir l’implant
• Procédure chirurgicale plus courte que pour la reconstruction avec du tissu autologue ; petite perte de sang
• La période de récupération peut être plus courte qu’avec la reconstruction autologue
• De nombreuses visites de suivi peuvent être nécessaires pour gonfler l’expanseur et insérer l’implant

Complications possibles

• Infection
• Accumulation de liquide clair provoquant une masse ou une grosseur (sérome) dans le sein reconstruit
• Accumulation de sang (hématome) dans le sein reconstruit
• Caillots sanguins
• Extrusion de l’implant (l’implant traverse la peau)
• Rupture de l’implant (l’implant se brise et une solution saline ou de silicone fuit dans les tissus environnants)
• Formation de tissu cicatriciel dur autour de l’implant (connu sous le nom de contracture)
• L’obésité, le diabète et le tabagisme peuvent augmenter le taux de complications
• Risque accru possible de développer une forme très rare de cancer du système immunitaire appelée lymphome anaplasique à grandes cellules.

Autres considérations

• Peut ne pas être une option pour les patientes qui ont déjà subi une radiothérapie au thorax
• Peut ne pas convenir aux femmes avec de très gros seins
• Ne durera pas toute une vie ; plus une femme a des implants depuis longtemps, plus elle est susceptible d’avoir des complications et d’avoir besoin de faire retirer ou remplacer ses implants
• Les implants en silicone peuvent sembler plus naturels que les implants salins au toucher

Reconstruction avec du tissu autologue

Chirurgie de reconstruction des seins par lipofilling et récupération

• Intervention chirurgicale plus longue que pour les implants
• La période de récupération initiale peut être plus longue que pour les implants
• La reconstruction par lambeau pédiculé est généralement une opération plus courte que la reconstruction par lambeau libre et nécessite généralement une hospitalisation plus courte
• La reconstruction par lambeau libre est une opération plus longue et très technique par rapport à la reconstruction par lambeau pédiculé qui nécessite un chirurgien expérimenté en microchirurgie pour rattacher les vaisseaux sanguins

Complications possibles

• Nécrose du tissu transféré
• Les caillots sanguins peuvent être plus fréquents avec certaines sources de lambeau
• Douleur et faiblesse au site d’où le tissu du donneur a été prélevé
• L’obésité, le diabète et le tabagisme peuvent augmenter le taux de complications

Autres considérations

• Peut fournir une forme de sein plus naturelle que les implants
• Peut sembler plus doux et plus naturel au toucher que les implants
• Laisse une cicatrice sur le site d’où le tissu du donneur a été prélevé
• Peut être utilisé pour remplacer les tissus qui ont été endommagés par la radiothérapie

Toutes les femmes qui subissent une mastectomie pour un cancer du sein éprouvent divers degrés d’engourdissement du sein et de perte de sensation (sensation) parce que les nerfs qui procurent la sensation au sein sont coupés lorsque le tissu mammaire est retiré pendant la chirurgie. Cependant, une femme peut retrouver une certaine sensation à mesure que les nerfs sectionnés se développent et se régénèrent, et les chirurgiens du sein continuent de faire des progrès techniques qui peuvent épargner ou réparer les dommages aux nerfs.

Tout type de reconstruction mammaire peut échouer si la cicatrisation ne se produit pas correctement. Dans ces cas, l’implant ou le lambeau devra être retiré. Si une reconstruction par implant échoue, une femme peut généralement avoir une deuxième reconstruction en utilisant une approche alternative.