Liposuccion du lipœdème : quel volume aspiré par séance ?

La liposuccion du lipœdème retire parfois plusieurs litres de tissu adipeux par séance, ce qui est beaucoup plus que dans la plupart des interventions esthétiques. Pour que l’opération soit supportable et peu hémorragique, on infiltre d’abord dans le tissu un grand volume d’une solution très diluée contenant un anesthésique local (la lidocaïne) et un vasoconstricteur (l’adrénaline) : c’est l’anesthésie tumescente.

Les doses de lidocaïne qui en résultent dépassent largement celles que la notice des produits autorise pour une infiltration classique, et la littérature admet cet écart parce que la solution est diluée, qu’elle diffuse lentement depuis la graisse et qu’une partie est éliminée avec la graisse aspirée. Cet écart repose toutefois sur des marges de sécurité modérées, d’où l’importance des limites de dose et de volume.

La réponse courte

Volume aspiré. Il n’existe pas de volume « raisonnable » unique. Les repères les plus cités sont les suivants :

• 5 litres d’aspirat total : seuil de la « liposuccion de grand volume » selon les sociétés américaines de chirurgie plastique. Au-delà, elles recommandent une prise en charge en milieu hospitalier avec surveillance de nuit.
• Environ 5 à 8 % du poids corporel : ordre de grandeur cité dans le document de sécurité de la société britannique de chirurgie plastique (BAPRAS, révision de 2020), ce qui donne environ 4,8 L pour 60 kg et 8 L pour 100 kg. Une autre référence citée plus bas retient moins de 5 % du poids corporel et moins de 30 % de la surface corporelle traitée.
• 8 à 10 litres : limite proposée par la BAPRAS pour des patientes soigneusement sélectionnées ayant un trouble de répartition de la graisse, en structure adaptée.
• Lipœdème : des séries de patientes opérées avec techniques assistées (vibration, jet d’eau) font état de volumes allant jusqu’à environ 6 litres par séance, sous anesthésie générale et avec 24 heures de surveillance ; d’autres équipes préfèrent plus de séances et des volumes plus faibles.

Dans la pratique, le volume se fixe en fonction du poids, de la zone, de la technique, de la structure de soins et du terrain, et on fractionne en plusieurs séances plutôt que d’aspirer le maximum d’un coup.

Lidocaïne. Les doses citées par la littérature pour l’anesthésie tumescente avec liposuccion s’échelonnent comme suit :

• 7 mg/kg (avec adrénaline, maximum de 500 mg selon certains documents) : limite classique de la notice pour une infiltration ordinaire ; 4,5 mg/kg sans adrénaline.
• 35 mg/kg : limite historique proposée par Klein en 1990 pour la solution tumescente diluée, reprise par les recommandations de la société américaine de chirurgie plastique (ASPS).
• 45 mg/kg avec liposuccion et 28 mg/kg sans liposuccion : estimations de Klein et Jeske, avec un risque de toxicité estimé à 1 sur 2 000 ou moins, selon un résumé de leur étude.
• 55 mg/kg : dose rapportée comme tolérée dans une petite série (Ostad et coll.) et reprise par certaines recommandations de dermatologie, mais jugée controversée par d’autres auteurs.

Ces limites s’appliquent uniquement à la solution très diluée (environ 0,1 % ou moins) injectée dans le tissu graisseux, jamais à une lidocaïne standard à 1 ou 2 %.

Adrénaline. La concentration usuelle est d’environ 1 mg par litre de solution (dilution au 1/1 000 000). Je n’ai pas trouvé, dans les sources de référence que j’ai pu lire, de plafond de dose totale consensuel ; la prudence passe par la concentration, le fractionnement de l’infiltration, la surveillance et la prise en compte des maladies cardiaques et des interactions médicamenteuses.

Qui décide ? L’anesthésiste et le chirurgien, ensemble, après évaluation du poids, du terrain et des médicaments. Le point clef est que le risque ne vient pas d’un seul chiffre mais de la combinaison dose, concentration, volume, poids, terrain, durée et surveillance.

Deux notions à ne pas confondre : le volume infiltré et le volume aspiré

Le volume infiltré

Il s’agit du liquide injecté avant et pendant l’intervention. Les techniques se classent selon la quantité injectée par rapport à la graisse que l’on prévoit d’aspirer :

• « humide » : quantité modérée par zone, de l’ordre de quelques centaines de millilitres ;
• « superhumide » : 1 mL de solution pour 1 mL de graisse à aspirer, avec adrénaline et parfois lidocaïne ;
• « tumescente » : 3 à 4 mL de solution pour chaque mL prévu d’aspirat, avec une lidocaïne diluée entre 0,025 et 0,1 % et une adrénaline à 1 pour 1 000 000.

Ainsi, pour 5 litres d’aspirat prévus, une approche tumescente stricte supposerait 15 à 20 litres d’infiltration, ce qui est considérable. C’est une raison pour laquelle, en pratique, les grands volumes sont souvent opérés en « superhumide » ou avec une infiltration plus modérée, afin de limiter la charge en liquide et la dose de médicaments.

Le volume aspiré

Il comprend la graisse et une partie du liquide infiltré, parfois mélangé à un peu de sang. On le surveille par la mesure du volume total dans le récipient d’aspiration et par la quantité de graisse après décantation. Les recommandations distinguent parfois le volume « de graisse pure » du volume total : une équipe qui annonce 5 litres sans préciser peut parler de l’un ou de l’autre, ce qui change la signification du chiffre.

Pourquoi le distinguer

La dose de lidocaïne dépend du volume infiltré et de sa concentration ; le retentissement général (liquides, saignement, thrombose, température) dépend davantage du volume aspiré et de la durée. Une limite de volume aspiré ne protège pas, en soi, d’une surdose de médicament, et inversement.

Quel volume aspiré par séance ? Ce que disent les repères

Pourquoi on limite le volume ?

Les principales complications des gros volumes sont :

• Les troubles hémodynamiques et les pertes de sang : même si l’infiltration réduit beaucoup le saignement (moins de 1 % du volume aspiré avec une technique superhumide selon une revue, contre 4 à 30 % pour l’ancienne technique « sèche »), les grands volumes entraînent des variations de pression artérielle, de fréquence cardiaque et de volume sanguin.
• La surcharge ou le déficit en liquides : l’infiltration et la perfusion s’additionnent, et une partie du liquide passe dans la circulation. Le document de l’ASPS recommande de comptabiliser tous les liquides, d’ajuster la perfusion et, au-delà de 5 litres d’aspirat, d’ajouter environ 0,25 mL de cristalloïde par mL d’aspirat au-delà de 5 litres.
• L’hypothermie pendant les longues interventions, d’où l’utilisation de liquides réchauffés et de dispositifs de réchauffement.
• La thrombose veineuse et l’embolie pulmonaire, qui est une cause de décès reconnue en liposuccion, d’où les compressions pneumatiques pendant l’intervention et la mobilisation précoce.
• L’anémie et, plus rarement, l’embolie graisseuse.
• La charge en médicaments : plus on infiltre, plus la dose totale de lidocaïne et d’adrénaline augmente.

Les repères chiffrés

Le seuil de 5 litres. En 1998, un groupe de travail de la société américaine de chirurgie plastique a défini la liposuccion de grand volume par un aspirat total supérieur à 5 000 mL en une seule intervention. Les recommandations préconisent que ces cas, quelle que soit l’anesthésie, soient réalisés en milieu hospitalier aigu, avec surveillance des constantes et de la diurèse pendant la nuit. Pour l’esthétique, les documents britanniques encouragent à ne pas dépasser 5 litres.

Un rapport au poids. Plusieurs textes préfèrent exprimer la limite en fraction du poids corporel plutôt qu’en valeur fixe. Le document de la BAPRAS cite environ 5 à 8 % du poids ; un autre texte de recommandations de chirurgie esthétique retient moins de 5 % du poids et moins de 30 % de la surface corporelle traitée par séance. Ce type de repère reconnaît qu’enlever 5 litres à une femme de 55 kg et à une femme de 110 kg n’a pas la même signification physiologique, et que des praticiens critiquent une limite unique pour tous.

Les troubles de répartition de la graisse. Le même document britannique propose une limite de 8 à 10 litres dans des cas sélectionnés de troubles de répartition de la graisse, en rappelant qu’il n’y a pas de preuve claire sur le volume d’infiltration ou d’aspirat qui soit optimal, et qu’il peut être préférable de réaliser les gros volumes par interventions successives plutôt que de les combiner avec d’autres gestes.

Le rôle du jet d’eau. Le même texte note que les techniques qui infiltrent et aspirent de l’eau en même temps (jet d’eau, WAL) ont peu d’effet sur le volume circulant, ce qui modifie en théorie la lecture du chiffre.

Résultat à 2 mois de lipœdème par lipo WAL : photos avant après et évaluation

Les volumes rapportés dans le lipœdème

Les séries de lipœdème rapportent des volumes variables. Une série publiée décrit des opérations en anesthésie générale avec infiltration tumescente et assistance par vibration ou jet d’eau, avec des volumes jusqu’à environ 6 litres par séance et surveillance de 24 heures. D’autres séries décrivent des médianes autour de 4 à 5 litres en plusieurs temps. Ces chiffres montrent que les gros volumes sont pratiqués, pas qu’ils sont recommandés comme norme : ils concernent des patientes sélectionnées, opérées par des équipes entraînées, avec une structure adaptée.

Un volume « raisonnable », en pratique

Plutôt qu’un chiffre, voici les critères qui déterminent le volume pour une patiente donnée :

1. Le poids et la corpulence : plus la patiente est petite, plus le volume raisonnable est faible.
2. Le nombre de zones traitées : plusieurs grandes zones à la fois (cuisses, hanches, jambes) augmentent la dose de médicament et la durée.
3. La structure et la surveillance : au-delà de 5 litres, une hospitalisation avec surveillance de nuit est recommandée ; en dessous, une prise en charge ambulatoire peut être envisagée si le terrain le permet.
4. L’anesthésie : générale, locale tumescente seule ou combinée avec des blocs nerveux, ce qui modifie la dose de lidocaïne nécessaire.
5. Le terrain : anémie, troubles de la coagulation, maladies cardiaques ou hépatiques, lymphœdème associé, obésité.
6. L’expérience de l’équipe et la technique utilisée.
7. Le plan en séances : on préfère souvent plusieurs interventions espacées de plusieurs semaines à plusieurs mois plutôt qu’une seule très lourde.

Un volume raisonnable est donc celui que l’équipe peut justifier pour cette patiente, dans cette structure, avec cette technique, pas celui qui permet d’en retirer le plus.

Ce que le lipœdème change

Trois particularités rendent la question plus délicate que dans l’esthétique.

• Les volumes sont élevés parce que la maladie touche de grandes surfaces (jambes entières, bras), ce qui pousse vers des interventions longues.
• Le tissu est douloureux et sensible, ce qui rend l’anesthésie locale seule difficile à supporter pour de gros volumes et pousse beaucoup d’équipes vers l’anesthésie générale, avec une infiltration tumescente plus diluée. L’ASPS et la BAPRAS notent que sous anesthésie générale on peut réduire ou supprimer la lidocaïne de la solution, ou recourir à des blocs nerveux pour diminuer la dose nécessaire.
• Le système lymphatique peut être fragilisé, ce qui rend la patiente moins tolérante aux surcharges liquidiennes et justifie un volume d’infiltration maîtrisé.

S’y ajoutent des questions ouvertes : le poids à retenir pour calculer une dose chez des patientes dont une grande part du poids est constituée de tissu adipeux pathologique (voir section 7), et l’absence d’études spécifiques de pharmacocinétique de la lidocaïne dans le lipœdème.

L’anesthésie tumescente : de quoi parle-t-on ?

La composition

La solution tumescente classique associe, dans un grand volume de sérum physiologique ou de soluté de Ringer :

• de la lidocaïne en concentration très basse (de l’ordre de 0,05 à 0,1 %, soit jusqu’à 1 g par litre) ;
• de l’adrénaline (jusqu’à 1 mg par litre) ;
• du bicarbonate de sodium (de l’ordre de 10 mEq par litre) pour tamponner l’acidité et réduire la douleur à l’injection.

D’autres additifs sont parfois ajoutés selon les équipes (par exemple de l’acide tranexamique, dont une équipe cite l’usage à 10 mg/kg de poids dans le liquide infiltré, ce qui reste une pratique propre à certains centres).

Pourquoi cette dilution permet des doses plus élevées

Trois facteurs expliquent que la dose totale tolérée soit beaucoup plus élevée que pour une infiltration classique :

1. La lidocaïne est liposoluble : elle est absorbée lentement depuis le tissu adipeux, qui joue le rôle d’un réservoir.
2. L’adrénaline resserre les vaisseaux et ralentit encore l’absorption.
3. Le tissu infiltré est comprimé par le liquide, ce qui réduit la circulation locale, et une partie de la lidocaïne est retirée avec le liquide aspiré.

Conséquence : le pic de lidocaïne dans le sang survient tard, généralement entre 8 et 16 heures après la fin de l’infiltration selon les sources (Klein cite environ 12 heures ; d’autres travaux situent le pic entre 4 et 18 heures). Une anesthésie locale tumescente dure plus de 6 à 8 heures, alors que l’effet d’une lidocaïne standard dure 2 à 3 heures. C’est ce décalage qui rend la surveillance postopératoire importante : le patient peut être rentré chez lui au moment du pic.

La limite de cette logique

Les sources récentes rappellent que ces marges de sécurité ne valent que si la solution est très diluée et réellement injectée dans la graisse. Un article de la fondation américaine pour la sécurité des patients en anesthésie (APSF) s’alarme de la « banalisation » de doses élevées : le risque est qu’un praticien retienne « 35 mg/kg » comme une dose sûre en général et l’applique à des préparations à 1 ou 2 %, ce qui reviendrait à administrer plusieurs milliers de milligrammes d’un coup, avec un risque de toxicité sévère. Deux règles distinctes s’appliquent donc : l’une pour le produit commercial pur, l’autre pour la solution tumescente très diluée.

La lidocaïne : ce que disent les limites de dose

Les repères, en un tableau

Repère	Dose	Contexte et remarques
Notice de la lidocaïne sans adrénaline	environ 4,5 mg/kg	Infiltration classique
Notice de la lidocaïne avec adrénaline	environ 7 mg/kg (max. 500 mg selon certains documents)	Limite approuvée par la FDA pour l’infiltration classique
Klein, 1990	35 mg/kg	Solution tumescente diluée en liposuccion, déduite de la courbe dose-pic plasmatique, avec un seuil de toxicité pris à 5 µg/mL
ASPS (avis pratique sur la liposuccion)	35 mg/kg, à calculer sur le poids total	Peut ne pas être sûr en cas de protéines basses ou de pathologies qui altèrent le métabolisme de la lidocaïne
Klein et Jeske	45 mg/kg avec liposuccion ; 28 mg/kg sans liposuccion	41 infiltrations chez 14 volontaires, doses de 19,2 à 52 mg/kg ; risque estimé ≤ 1 sur 2 000
Ostad et coll.	jusqu’à 55 mg/kg	Petite série ; reprise par certaines recommandations de dermatologie, mais jugée controversée

Le désaccord entre sources tient à la méthode : il s’agit d’estimations statistiques déduites de la relation entre la dose et le pic plasmatique, avec un seuil de toxicité choisi (5 ou 6 µg/mL selon les travaux) et une probabilité d’accepter qu’un patient le dépasse. Aucune de ces limites n’est une garantie.

Un exemple de calcul pour comprendre l’ordre de grandeur

L’ASPS illustre le calcul avec un patient de 68,2 kg : 35 mg/kg donne un maximum de 2 387 mg. Pour une patiente de 70 kg, cela donne 2 450 mg ; avec une solution à 0,05 % (500 mg par litre), cela correspond à environ 4,9 litres de solution, et avec une solution à 0,1 % (1 g par litre) à environ 2,45 litres. On voit que la concentration de la solution et le volume infiltré déterminent la dose : une équipe qui infiltre de grands volumes doit diluer davantage, ou réduire la lidocaïne, ou renoncer à en mettre sous anesthésie générale. Ce calcul n’a de sens que dans ce cadre explicatif ; la dose réelle se fixe par l’équipe, avec son protocole et la situation de la patiente.

Pourquoi le chiffre n’est pas universel

Les limites ci-dessus supposent un adulte en bonne santé, une solution diluée, une injection dans la graisse et un métabolisme normal. Le risque change dès que l’un de ces points évolue (voir section 7). C’est pourquoi les sociétés savantes recommandent de réduire la concentration ou la dose dans les cas à risque, d’étaler l’infiltration entre plusieurs zones et de renoncer à la lidocaïne dans la solution lorsque l’anesthésie est générale ou régionale.

Ce qui abaisse la limite de lidocaïne chez une patiente donnée

Le poids à retenir

L’ASPS recommande de calculer la dose sur le poids corporel total. C’est la règle la plus répandue, mais elle fait débat dans l’obésité et dans le lipœdème. Le tissu adipeux est peu vascularisé et la lidocaïne s’y fixe, donc une partie du poids en excès ne participe pas de la même façon à la distribution du médicament. Certains auteurs recommandent par prudence de calculer sur un poids ajusté ou idéal, d’autres ne le font pas. Je n’ai pas trouvé de consensus ni d’étude spécifique chez les patientes avec lipœdème. Les documents de pratique conseillent, chez les patientes en surpoids qui nécessitent de grands volumes, de modifier la solution d’infiltration (par exemple en diminuant la concentration en lidocaïne) pour prévenir la toxicité.

Le foie et les protéines

La lidocaïne est métabolisée par le foie. L’ASPS signale que la limite de 35 mg/kg peut ne pas être sûre chez les patients ayant des protéines basses ou d’autres affections qui font s’accumuler les produits de dégradation de la lidocaïne, et d’autres textes demandent d’évaluer la fonction hépatique avant l’intervention. Une insuffisance hépatique, une insuffisance cardiaque (débit hépatique réduit), une dénutrition ou une hypoalbuminémie sont des raisons de réduire la dose ou de renoncer à une anesthésie tumescente riche en lidocaïne.

 Les médicaments qui interagissent

Certains traitements ralentissent le métabolisme de la lidocaïne en inhibant les enzymes hépatiques qui la dégradent (par exemple certains antidépresseurs de type fluvoxamine, certains antibiotiques et antifongiques, et d’autres médicaments connus des anesthésistes), ce qui augmente la concentration plasmatique et peut décaler ou élever le pic. Les documents de pratique recommandent de rechercher avant l’intervention les médicaments qui interagissent défavorablement avec la lidocaïne et avec l’adrénaline. Il est donc essentiel de fournir à l’équipe la liste complète des traitements, y compris les compléments et les produits sans ordonnance.

Le cœur, la thyroïde, la grossesse

Les maladies cardiaques (troubles du rythme, cardiopathie), l’hyperthyroïdie non contrôlée, l’hypertension mal équilibrée et certaines tumeurs rares sécrétant des catécholamines sont des contre-indications ou des réserves à l’usage de grandes quantités d’adrénaline. La grossesse est une raison de reporter l’opération.

Les doses cumulées et la répétition

Deux interventions rapprochées, une anesthésie locale supplémentaire ou l’ajout d’autres techniques peuvent s’additionner aux doses déjà reçues. La dose se compte sur tout ce que la patiente reçoit, par toutes les voies, et pas seulement sur la solution tumescente.

L’adrénaline : usage, limites et précautions

Concentration et rôle

Dans la solution tumescente, l’adrénaline est utilisée en dilution d’environ 1 mg par litre (1 pour 1 000 000), ce qui est la concentration standard citée par les documents de synthèse. Elle remplit trois fonctions : réduire le saignement par vasoconstriction, ralentir l’absorption de la lidocaïne et prolonger l’anesthésie.

Les effets systémiques

Une partie de l’adrénaline passe dans la circulation. Les travaux hémodynamiques sur la liposuccion de grand volume rapportent une élévation de la fréquence cardiaque, du débit cardiaque et de la pression artérielle moyenne liée à l’adrénaline infiltrée, avec un pic de concentration plasmatique quelques heures après l’infiltration, parfois plusieurs fois supérieur au niveau habituel. Chez une patiente en bonne santé, ces variations sont généralement bien tolérées ; chez une patiente avec une cardiopathie, une hypertension, une hyperthyroïdie ou certains troubles du rythme, elles peuvent devenir dangereuses.

Un plafond de dose ?

Je n’ai pas trouvé dans les sources de référence consultées de plafond de dose totale d’adrénaline faisant consensus pour l’anesthésie tumescente. Certains documents grand public citent un total de l’ordre d’une dizaine de milligrammes, mais c’est une source secondaire que je ne retiens pas comme règle. L’avis pratique de l’ASPS recommande plutôt d’agir sur les moyens de prévention : envisager d’étaler l’infiltration entre plusieurs zones anatomiques pour réduire le risque d’effet excessif de l’adrénaline, être attentif aux interactions, et adapter la concentration chez les patientes à risque.

Interactions et situations à risque

L’ASPS cite les personnes chez lesquelles l’adrénaline pose problème, ainsi que son usage associé à certains anesthésiques halogénés. Plus généralement, les anesthésistes surveillent l’association de l’adrénaline avec certains anesthésiques volatils, avec des médicaments qui augmentent la sensibilité aux catécholamines (certains antidépresseurs, certains bêtabloquants non sélectifs) et avec les troubles du rythme. Ces points relèvent de l’évaluation préopératoire et de l’anesthésiste.

Les autres paramètres : liquides, saignement, température, thrombose

Les liquides

Le volume infiltré compte dans le bilan des liquides. Pour éviter la surcharge, le document britannique recommande de limiter le volume total d’infiltration en cas de liposuccion de plus de 5 litres, et l’ASPS de tenir compte de tous les liquides perfusés. Un ratio souvent cité est d’environ 2 mL de liquide par mL d’aspirat pour les volumes inférieurs à 5 litres, et plus proche de 1 mL par mL au-delà. La surveillance de la diurèse, de la tension et de l’état respiratoire est la règle pour les grands volumes.

Le saignement et l’anémie

Le saignement est réduit par l’infiltration, mais pas supprimé. Les gros volumes exposent à une anémie, d’où l’importance du bilan sanguin préopératoire, de la correction d’une carence en fer et, parfois, d’un contrôle de l’hémoglobine après l’opération. L’acide tranexamique est utilisé par certaines équipes, ce qui reste une pratique locale.

La température

Les grandes quantités de liquide à température ambiante et les longues opérations favorisent l’hypothermie. Le réchauffement des liquides, la couverture chauffante et le contrôle de la température de la salle sont des mesures de base citées par les recommandations.

La thrombose et l’embolie

Les recommandations prévoient des compressions pneumatiques pour les interventions sous anesthésie générale ou de plus d’une heure, la mobilisation précoce et, selon le risque (surpoids, contraceptifs, tabac, antécédents), une prévention médicamenteuse. L’embolie pulmonaire reste la première cause de décès rapportée après liposuccion.

La toxicité de la lidocaïne et de l’adrénaline : signes, délai, conduite

Le délai

Le point le plus important pour la sécurité est le décalage : le pic sanguin de lidocaïne survient plusieurs heures après la fin de l’infiltration, souvent la nuit qui suit. Une patiente rentrée chez elle ou mal surveillée peut présenter les premiers signes sans que personne ne les reconnaisse. C’est l’un des arguments majeurs pour la surveillance de nuit après les grands volumes.

Les signes d’alerte

Les signes classiques d’une intoxication par un anesthésique local sont, par ordre de gravité croissante : engourdissement autour de la bouche ou de la langue, goût métallique, bourdonnements d’oreille, vertiges, agitation ou somnolence inhabituelle, confusion, troubles de la parole, puis tremblements, convulsions et, aux concentrations les plus élevées, troubles du rythme cardiaque, ralentissement, hypotension et arrêt cardiaque. Les seuils sanguins associés aux premiers signes se situent autour de 5 à 6 µg/mL selon les travaux de Klein, ce qui explique le choix de ces valeurs comme seuil de toxicité dans les estimations de dose. Les symptômes peuvent aussi résulter d’une surdose d’adrénaline (palpitations, tremblements, anxiété, hypertension) ou d’une surcharge en liquides (essoufflement, œdème pulmonaire).

La conduite à tenir

Toute apparition de ces signes dans les heures ou la nuit qui suivent l’intervention est une urgence : il faut appeler les secours ou contacter immédiatement l’équipe, sans attendre. Le traitement relève d’une prise en charge hospitalière : arrêt de l’exposition, oxygène, contrôle des convulsions, soutien circulatoire et, dans les formes graves, émulsion lipidique intraveineuse selon les protocoles d’anesthésie. Une équipe sérieuse dispose de ce matériel et d’une procédure écrite, et peut vous la décrire.

La prévention concrète

• Dose calculée avant l’intervention, par écrit, sur la base du poids et du terrain, avec traçabilité des doses réellement utilisées.
• Concentration de la solution adaptée et, sous anesthésie générale, réduction ou suppression de la lidocaïne.
• Infiltration progressive et fractionnée entre les zones.
• Surveillance (scope, oxymétrie, tension, diurèse) pendant et après l’opération, et surveillance prolongée quand les doses ou les volumes sont élevés.
• Information écrite de la patiente sur les signes d’alerte et sur le numéro à joindre.

Les recommandations de la société américaine de chirurgie esthétique demandent de documenter systématiquement la quantité de solution infiltrée, les doses totales et les médicaments, le volume de graisse et de liquide aspiré, la technique et le type d’anesthésie.

Dans les centres de lipœdème : ce que l’on observe

Les équipes spécialisées dans le lipœdème combinent souvent les mesures suivantes, même si leurs protocoles diffèrent :

• Anesthésie générale, voire sédation profonde, plutôt que la seule anesthésie locale, pour des raisons de confort et de durée, avec une infiltration tumescente moins concentrée en lidocaïne.
• Volumes limités par séance et plusieurs séances espacées, en général par segment (cuisses, puis jambes, puis bras), plutôt qu’une grande séance unique.
• Hospitalisation et surveillance pendant 24 heures pour les volumes importants, comme dans la série décrite plus haut.
• Techniques assistées (vibration, jet d’eau) qui infiltrent et aspirent de façon plus continue.
• Compression et drainage immédiatement après l’opération.

 Questions utiles à poser à l’équipe

1. Quel volume total d’aspirat prévoyez-vous pour cette séance, en graisse pure et en volume total, et pourquoi ?
2. Quelle concentration de lidocaïne et d’adrénaline utilisez-vous, quel volume infiltrez-vous et quelle dose totale de lidocaïne cela représente-t-il pour mon poids ?
3. Sur quel poids calculez-vous la dose, et comment tenez-vous compte de ma corpulence ?
4. Mon foie, mon cœur et mes médicaments ont-ils été évalués ? Certains traitements doivent-ils être arrêtés ou adaptés ?
5. Quelle anesthésie sera utilisée, et la lidocaïne sera-t-elle réduite ou supprimée de la solution ?
6. Où serai-je surveillée après l’opération, pendant combien de temps, et qui puis-je joindre la nuit ?
7. Quels signes doivent me faire appeler immédiatement ?
8. Quel plan de séances prévoyez-vous, et pourquoi ce découpage ?
9. Quelle prévention de la thrombose et de l’hypothermie, et quel bilan sanguin avant et après ?
10. Avez-vous déjà eu une complication de toxicité ou de surcharge liquidienne, et comment la gérez-vous ?

Une équipe sérieuse répond avec précision, par écrit si besoin, et ne présente aucun de ces chiffres comme une garantie.

Synthèse et limites

Volume par séance. Les repères se situent autour de 5 litres pour le seuil de grand volume (avec hospitalisation et surveillance de nuit au-delà), de 5 à 8 % du poids corporel pour une limite proportionnelle, de moins de 30 % de la surface corporelle par séance, et de 8 à 10 litres dans des cas sélectionnés de troubles de répartition de la graisse. Pour le lipœdème, des volumes jusqu’à environ 6 litres par séance sont rapportés, en structure surveillée. Aucune de ces limites n’a été établie spécifiquement dans le lipœdème, et la pratique raisonnable consiste à fractionner.

Lidocaïne. La limite de 7 mg/kg de la notice ne s’applique pas à la solution tumescente très diluée, pour laquelle la littérature retient 35 mg/kg, avec des estimations de 45 mg/kg avec liposuccion et de 28 mg/kg sans, et une valeur de 55 mg/kg controversée. Ces valeurs valent pour une solution inférieure ou égale à 0,1 %, un adulte en bonne santé et une injection dans la graisse ; elles baissent avec les atteintes hépatiques, les protéines basses, certaines interactions et l’obésité. Le pic sanguin tardif impose une surveillance prolongée.

Adrénaline. Une dilution d’environ 1 mg par litre est standard ; je n’ai pas trouvé de plafond total consensuel, et la prudence repose sur le fractionnement, la surveillance et l’évaluation cardiaque.