SMAS vs Deep Plane Facelift : ce qu’il faut savoir

Le lifting facial est une famille de techniques chirurgicales destinées à corriger la ptose cutanée et septique du visage liée à l’âge. Deux grandes approches dominent le paysage contemporain : le lifting SMAS (qui mobilise et retend le plan musculoaponévrotique superficiel) et le lifting deep plane (qui mobilise les structures plus profondes — plan sous‑SMAS — pour repositionner conjointement l’ensemble peau‑SMAS‑structures faciales d’origine profonde).

• SMAS : décrit et conceptualisé dans les années 1970–1980, le concept du SMAS a transformé le lifting en passant d’une simple résection cutanée à la suspension d’un plan plus résistant, améliorant la longévité et l’aspect naturel.
• Deep plane : développé progressivement par des chirurgiens cherchant à mobiliser le plan sous‑SMAS (sous le SMAS mais au‑dessus des muscles faciaux ou adhérent à eux) pour améliorer le relèvement de l’angle mandibulaire et la région médio‑faciale (joues, sillons nasogéniens). Popularisé à la fin du XXe siècle et affiné depuis.

Anatomie pertinente

Comprendre les différences exige une bonne connaissance de l’anatomie cervico‑facio‑cutanée.

Plans anatomiques (de la peau vers le profond) :

• Peau (épidermique + derme)
• Tissu sous‑cutané (graisse superficielle)
• SMAS (Superficial Musculoaponeurotic System) : plan fibromusculaire tendu, connexe à la galea, enveloppant certaines structures musculaires et s’étendant latéralement et dans le cou. Le SMAS est un plan de dissection et de suspension clé.
• Plans sous‑SMAS / plan profond superficiel : comprenant les adhérences entre SMAS et muscles, le plan sous‑SMAS peut séparer le SMAS des muscles mimes faciaux (ex : zygomatiqueus major, levator labii superioris) ; dans la région malaire, le plan sous‑SMAS est en relation intime avec le système ligamentaire (ligament orbito‑malar, ligaments zygomatiques, ligaments mandibulaires).
• Muscles profonds et os : muscles masticateurs, os zygomatique, etc.
• Vascularisation importante : branche faciale de l’artère faciale, artère temporale superficielle, veines, plexus sous‑cutané. Nerfs : branches du nerf facial (VII) — temporale, zygomatique, buccale, mandibulaire marginale, cervicale — qui doivent être préservées.

Points anatomiques clefs :

• Ligament orbito‑malar, ligament zygomatique, ligament mandibulaire : ancrages profonds contribuant à la ptose malaire et aux sillons.
• Région sous‑zygoma : zone où la dissection profonde permet de libérer les insertions ligamentaires pour un repositionnement plus global de la charge malaire.
• Trajet des branches nerveuses faciales, souvent plus protégé dans la dissection sous‑SMAS superficielle mais potentiellement exposé dans des dissections profonds si on ne maîtrise pas l’anatomie.

Principes fondamentaux des deux techniques

SMAS :

• Concept : transfert et suspension du plan SMAS (en masse ou par plication) pour soutenir la peau et les tissus mous.
• Mécanique : action sur un plan résistant (SMAS) permet d’appliquer une traction plus durable que la simple traction cutanée.
• Variation : plication (plis) du SMAS, résection‑suture, ou fixation par points/ancres.

Deep plane :

• Concept : lever un lambeau composite comprenant la peau et le SMAS ensemble en plan profond, libérer les ligaments et le plan sous‑SMAS, puis recréer une suspension en repositionnant l’ensemble zone malaires/cheek‑complexe en un bloc.
• Mécanique : réalignement plus anatomique des tissus profonds, moins d’étirement cutané isolé, potentialité d’un relèvement plus marque de la région médiane du visage (joues, sillons), et une apparence plus naturelle avec moins de tiraillement cutané.

SMAS et Deep Plane Facelift

4.1 SMAS (lifting superficiel)
Étapes générales :

• Incision : prétragienne, devant et derrière l’oreille, parfois extension temporale vers le cuir chevelu.
• Décollement cutané : dissection entre peau et SMAS (plan sous‑cutané superficiel) jusqu’aux zones souhaitées (angle mandibulaire, jugal).
• Traitement du SMAS : selon la technique — plication (suture en surjet du SMAS) ; résection d’un sillon de SMAS et rapprochement ; avancée ou suspension du SMAS par ancres ou transferts. La direction de traction est souvent postéro‑supéro‑latérale (vectorisation).
• Retrait de l’excès cutané : après fixation du SMAS, la peau est redrapée et l’excès est retiré puis suturé.
• Drainage possible, pansements.

Variantes :

• SMAS‑ectomy : résection d’une bande de SMAS et rapprochement.
• SMAS‑lifting par points : fixation sans résection.
• SMAS composite / extended SMAS : certaines techniques mobilisent partiellement le SMAS plus en antérieur.

Avantages du SMAS :

• Contrôle de la tension par le plan profond, moins de tension sur la peau.
• Relativement standardisé, courbe d’apprentissage plus courte que deep plane.
• Efficace pour relèvement cervical et angle mandibulaire.
• Moins de dissection en plan profond : risque de lésion nerveuse plus faible pour les mains non expertes.

4.2 Deep plane
Étapes générales :

• Incisions similaires : prétragienne, derrière l’oreille, parfois temporal.
• Décollement cutané limité : la peau n’est pas systématiquement largement décollée séparément ; au contraire, on soulève un lambeau composite peau‑SMAS ou on effectue une dissection au plan sous‑SMAS.
• Dissection sous‑SMAS et libération ligamentaire : section/relâche des ligaments zygomatiques, orbito‑malar, et autres adhérences pour libérer le complexe malaire et la joue.
• Mobilisation du lambeau profond : on mobilise le bloc profond (SMAS + tissus sous‑jacents) en avant de la parotide et autour du zygoma, permettant de remonter la joue et réduire le sillon nasogénien par translation antéro‑supéro‑latérale.
• Fixation : le bloc profond est fixé à une ancre solide (aponévrose temporale, fascia profond) pour maintenir la position; la peau est redrapée et suturée avec beaucoup moins de tension cutanée.
• Fermeture : drains selon les chirurgiens ; pansements.

Particularités :

• La dissection sous‑SMAS s’approche plus près des muscles et parfois du plan facial profond. La compréhension du trajet des branches nerveuses est cruciale.
• Le deep plane permet une translation plus importante de la région médiane du visage (cheek lift effect).

Avantages du deep plane :

• Meilleur repositionnement de la joue et de l’angle mediofacial ; potentiel supérieur pour atténuer le sillon nasogénien.
• Moins d’excès cutané nécessaire pour obtenir le lift, car la mobilité et le repositionnement se font par un bloc profond.
• Résultats plus « naturels » et souvent plus durables pour la ptose malaire.

Différences techniques clés (comparaison côte à côte)

• Plan de dissection :
  • SMAS : dissection principalement au plan sous‑cutané et traitement du SMAS en surface.
  • Deep plane : dissection au plan sous‑SMAS (profond), libération ligamentaire et mobilisation d’un bloc composite.
• Degree de mobilisation médiofaciale :
  • SMAS : moins de mobilisation antérieure de la joue ; meilleure action sur angle mandibulaire et cou.
  • Deep plane : mobilisation plus complète de la région malaire et du sillon nasogénien.
• Direction de traction :
  • SMAS : souvent postéro‑supéro‑latérale.
  • Deep plane : vecteur plus vertical/antérieur pour remettre la charge malaire en position anatomique (varie selon l’objectif).
• Tension cutanée :
  • SMAS : la peau est redrapée et l’excès enlevé ; tension cutanée contrôlée par la fixation du SMAS mais peut être plus visible si la traction cutanée est prononcée.
  • Deep plane : moins de tension cutanée nécessaire, peau souvent suturée sans trop de traction.
• Risque de lésion nerveuse :
  • SMAS : risque plus faible pour la branche frontale mais dépend de la profondeur et de l’étendue ; la dissection est plus superficielle.
  • Deep plane : risque plus élevé potentiellement pour certaines branches du nerf facial, notamment si la dissection dépasse les limites anatomiques de sécurité ; mais si réalisée par un opérateur expérimenté et familiarisé avec l’anatomie, le risque peut être comparable.
• Durabilité du résultat :
  • SMAS : excellente durabilité pour le relèvement cervical et mandibulaire ; efficacité variable pour le médio‑visage.
  • Deep plane : réputé pour une meilleure durabilité au niveau médio‑facial et un effet pérenne sur les sillons nasogéniens.
• Complexité et durée opératoire :
  • SMAS : généralement plus courte et reproductible.
  • Deep plane : plus complexe, plus longue, exigeant une maîtrise anatomique plus poussée.

Indications et contre‑indications relatives

Indications générales :

• SMAS :
  • Patients avec relâchement cutané et ptose modérée à marquée du cou et de la mandibule.
  • Ceux qui recherchent amélioration du cou, angle mandibulaire, et une amélioration globale du bas du visage.
  • Patients plus âgés ou avec perte de tonicité cutanée marquée où le focus est le cou.
• Deep plane :
  • Patients avec ptose médiofaciale importante (joues descendues, sillons nasogéniens marqués).
  • Patients recherchant une correction plus naturelle et durable de la région malaire.
  • Patients plus jeunes (40–60 ans) qui ont besoin de remonter le complexe médiofacial plutôt que seulement de retirer excès cutané.

Contre‑indications :

• Les deux techniques : pathologies médicales sévères, mauvaise qualité cutanée extrême, tabagisme actif non contrôlé, troubles de cicatrisation, attentes irréalistes.
• Deep plane spécifique : patients où l’anatomie nerveuse est anatomiquement variable ou zone cicatricielle antérieure ; opérateur inexpérimenté.

Résultats esthétiques attendus et durabilité

• SMAS :
  • Résultat : nette amélioration de l’ovale, du cou et de l’angle mandibulaire ; effet sur les joues mais parfois insuffisant pour corriger un sillon nasogénien profond ou une réelle ptose malaire.
  • Durabilité : bonne sur 5–10 ans pour l’architecture cervico‑mandibulaire ; l’effet médiofacial peut s’atténuer plus rapidement.
• Deep plane :
  • Résultat : repositionnement plus complet de la joue et du sillon nasogénien, meilleur rajeunissement global du visage moyen ; apparence souvent plus naturelle sans étirement cutané visible.
  • Durabilité : souvent perçue comme plus durable en particulier pour la région malaire. Certains auteurs rapportent une meilleure tenue sur >10 ans, mais les données varient.

 Complications et risques comparés

Complications communes aux deux techniques :

• Hématome (une des complications les plus graves en postopératoire immédiat).
• Infection, sérome.
• Nécrose cutanée (rare mais possible).
• Mauvaise cicatrisation, hypertrophies cicatricielles.
• Insatisfaction esthétique, asymétrie.
• Perte de sensibilité cutanée transitoire.

Risques spécifiques :

• SMAS :
  • Risque nerveux présent mais moins élevé en raison de la dissection plus superficielle.
  • Suture excessive du SMAS peut créer relocation artificielle et « look » tiré.
• Deep plane :
  • Risque théorique plus élevé de lésion des branches nerveuses faciales (surtout zygomatique et buccal) si la dissection est trop profonde ou mal orientée.
  • Œdème plus marqué en post‑op immédiat sur la région malaire.
  • Complications liées à une libération extensive ligamentaire : instabilité temporaire de certaines structures, éventuelles asymétries.

Fréquences : elles dépendent largement de l’expérience du chirurgien, des normes per-opératoires (contrôle de l’hémostase) et de la sélection du patient. Un chirurgien expérimenté minimise le risque de paralysie permanente qui est rare pour les deux techniques (<1% selon séries mais variable).

Récupération, convalescence et suivi postopératoire

• Durée d’hospitalisation : souvent ambulatoire ou 24 h selon praticien et pratiques locales.
• Pansements et drains : drains peuvent être posés selon volume hémorragique anticipé ; le retrait se fait en 24–48 h.
• Œdème et ecchymoses : plus marquées en deep plane au niveau malaire ; pics d’œdème 48–72 h, puis décroissance ; reprise sociale possible 2–3 semaines selon les patients.
• Douleur : généralement modérée, bien contrôlée par antalgiques.
• Retour au travail : 1–3 semaines selon activité et confort ; activités physiques intenses 4–6 semaines.
• Résultats : premiers résultats visibles à 2–3 semaines, stabilisation progressive ; résultats finaux souvent évalués à 6–12 mois.

Facteurs influençant le choix de la technique

• Objectifs esthétiques : principalement cervico‑mandibulaire (SMAS) vs médio‑facial (deep plane).
• Âge du patient et qualité cutanée : patients plus jeunes souhaitant correction de la joue peuvent bénéficier du deep plane.
• Antécédents chirurgicaux / cicatrices : chirurgie antérieure importante peut rendre le deep plane plus difficile.
• Comorbidités et tolérance opératoire : durée opératoire plus courte parfois préférable (SMAS).
• Compétences et expérience du chirurgien : opérateur formé au deep plane préférera cette technique si anatomie favorable.
• Préférence du chirurgien et philosophie esthétique : certains privilégient des résultats plus conservateurs/reproductibles (SMAS), d’autres favorisent une mobilisation profonde pour un résultat plus global (deep plane).

Combinaisons et gestes associés
Les deux techniques peuvent être combinées avec :

• Blépharoplastie (paupières supérieures/inferieures) : souvent associée à un rajeunissement péri‑orbitaire.
• Lipofilling (greffe de graisse) : pour restaurer le volume malaire/temporal, complément fréquent.
• Lifting temporal, frontoplastie, rhinoplastie secondaire selon indication.
• Lipoaspiration cervicale, platysmaplastie pour le cou.

Le deep plane est fréquemment complété par lipofilling malaire pour améliorer la volumétrie et compenser la perte de graisse.

Évidence scientifique et limitations des études

• Qualité des données : beaucoup d’études sur SMAS et deep plane sont des séries rétrospectives ; rares essais randomisés. Hétérogénéité des critères d’évaluation (satisfaction patient, échelles photographiques, durée du suivi).
• Conclusions fréquentes dans la littérature :
  • Deep plane offre un meilleur relèvement médiofacial et amélioration des sillons nasogéniens, avec potentiellement une durabilité supérieure.
  • SMAS reste une excellente technique pour le cou et l’ovale, sûre et reproductible.
• Limitations : biais de sélection, expérience opérateur, variabilité des techniques (extended SMAS, SMAS plication, deep plane variations), et mesures subjectives des résultats.